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強化病歷內(nèi)涵建設(shè) 持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量——吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院舉辦“病歷書寫規(guī)范”培訓(xùn)會

      醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)和管理水平的綜合反映,，是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的關(guān)鍵。為落實國家全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃（2023-2025年）,，全面提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平,，強化住院病案首頁、病歷書寫質(zhì)量,。7月16日下午,，吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院舉辦“病歷書寫規(guī)范”培訓(xùn)會,，副院長戚憲國,、各科室臨床醫(yī)生共148人參加會議,，培訓(xùn)會由質(zhì)量管理辦公室主任盧偉達主持。

      病案首頁是整份病歷的精華,，病案首頁數(shù)據(jù)是醫(yī)院管理的基礎(chǔ),，不僅與醫(yī)院等級評審、臨床路徑管理、單病種管理,、醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量評價等相關(guān),，通過分析病案首頁數(shù)據(jù)還能夠完成輔助衛(wèi)生統(tǒng)計分析、醫(yī)院病種分析,、科研數(shù)據(jù)檢索等工作。會上,，質(zhì)量管理辦公室首頁及編碼質(zhì)控醫(yī)師初靜文對首頁填寫注意事項進行了全面培訓(xùn),，強調(diào)了病案首頁的填寫要點，住院病歷書寫要求及格式,，結(jié)合日常質(zhì)控工作中發(fā)現(xiàn)的主要問題詳細介紹了病歷書寫的質(zhì)控規(guī)則,，深入剖析存在的問題，提出了具體改進措施,。

      病案書寫是醫(yī)療工作中的重要環(huán)節(jié),，一份完整、優(yōu)良的病案,，能夠準確反映醫(yī)療活動過程,，正確判斷醫(yī)療效果和評價醫(yī)療質(zhì)量。質(zhì)量管理辦公室資深病案質(zhì)控醫(yī)師刁麗丹通過病歷書寫基礎(chǔ)內(nèi)容和要求,、病歷質(zhì)控標準等方面對病歷書寫基本規(guī)范進行了講解,，并結(jié)合實例進行分析，內(nèi)容針對性強,，具有實際的指導(dǎo)意義,。

      培訓(xùn)會最后，盧偉達主任選取了近期病歷中存在的問題進行現(xiàn)場講評,，強調(diào)了病歷質(zhì)量內(nèi)涵的重要性,，他要求臨床醫(yī)生要提高對病歷規(guī)范書寫的重視程度，確保人人掌握到位,、執(zhí)行到位,，進一步提升醫(yī)院病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全,。

      通過這次培訓(xùn),，不僅提升了病歷書寫的專業(yè)水平，增強了醫(yī)務(wù)人員對病歷規(guī)范化書寫重要性的認識,，對提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和避免醫(yī)療糾紛也有著積極的推動作用,，受到了臨床醫(yī)生的一致好評。

      醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是醫(yī)院的核心工作,，病歷書寫是重中之重,。下一步，醫(yī)院將繼續(xù)推進病歷內(nèi)涵質(zhì)量提升，把病歷書寫規(guī)范作為臨床醫(yī)師重要考核內(nèi)容,，切實提升病案管理水平,，為醫(yī)院精細化內(nèi)涵管理與高質(zhì)量發(fā)展助力。