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關(guān)于將肺移植后抗排異治療等疾病納入門診統(tǒng)籌管理的通知
閱讀:693 發(fā)布時間：2015-02-16 13:08:08
各縣（市）區(qū)人力資源和社會保障局，高新區(qū),、經(jīng)開區(qū)人力資源和社會保障局,、吉林市社會醫(yī)療保險管理局、吉林市人力資源和社會保障信息中心,、各基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)：
為了切實保障參保人員的基本醫(yī)療需求,，減輕個人門診醫(yī)療費負擔，經(jīng)研究決定,，適當增加部分門診統(tǒng)籌治療的疾病病種,。有關(guān)事宜通知如下：
一、將肺移植后抗排異治療納入吉林市城鎮(zhèn)職工,、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診重大疾病管理范圍,；
二,、將系統(tǒng)性紅斑狼瘡納入吉林市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理范圍,；
三,、將再生障礙性貧血、支氣管哮喘納入吉林市城鎮(zhèn)職工,、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診慢性疾病管理范圍,；
四、將惡性腫瘤（提高免疫力治療及相應檢查）納入吉林市城鎮(zhèn)居民門診慢性疾病管理范圍,。
五,、以上新增病種的門診治療均在市內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)進行。具體管理辦法和支付比例按照城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的相關(guān)管理規(guī)定執(zhí)行,。
本通知自2014年5月1日起執(zhí)行,。
附件：新增門診治療病種的準入標準、治療原則及年度最高支付限額
吉林市人力資源和社會保障局
2014年4月21日
附件：
辦理門診統(tǒng)籌病種需提供二級甲等以上醫(yī)療機構(gòu)住院病史資料。
1．肺移植后抗排異治療
須同時具備以下兩項：
⑴病史資料,；
⑵肺移植住院證明,。
2．系統(tǒng)性紅斑狼瘡
符合美國風濕病學會1997年SLE分類標準，有1個或1個以上臟器損害的中,、重度病人,。
SLE分類標準：
⑴頰部紅斑；
⑵盤狀紅斑,；
⑶光過敏,；
⑷口腔潰瘍；
⑸非侵蝕性關(guān)節(jié)炎,；
⑹漿膜炎,、胸膜炎或心包炎；
⑺蛋白尿（＞0.5g／24h）或尿細胞管型,；
⑻癲癇發(fā)作或精神?。?br /> ⑼溶血性貧血或白細胞減少或淋巴細胞減少或血小板減少,；
⑽抗ds—DNA抗體陽性,，或抗Sm抗體陽性，或抗磷脂抗體陽性（包括抗心磷脂抗體,、或狼瘡抗凝物,、或至少持續(xù)6個月梅毒血清試驗假陽性三者中具備一項陽性）；
⑾熒光抗核抗體陽性,。符合上述標準中的4項或4項以上方可診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡,。
3.再生障礙性貧血
同時具備以下三項
⑴全血細胞減少,，網(wǎng)織紅細胞百分數(shù)＜0.005，淋巴細胞比例增高,；
⑵骨髓多部位增生減低,，造血細胞減少，非造血細胞比例增高,，骨髓小?？仗摚?br /> ⑶骨髓活檢可見造血組織均勻減少,。
4．支氣管哮喘
⑴癥狀：反復發(fā)作性喘息,、咳嗽、呼吸困難,、胸悶,；
⑵體征：緩解期查體可無陽性體征，發(fā)作時兩肺聞及哮鳴音,；肺部感染可聞及濕性啰音,。持續(xù)嚴重發(fā)作可有紫紺，甚至呼吸循環(huán)衰竭,；
⑶癥狀不典型（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項試驗陽性. <1>支氣管擴張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEVI）增加15%以上,，且FEVI增加絕對值＞200mI]；<2>最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%,。
5．惡性腫瘤（提高免疫力治療及相應檢查）
同時具備以下三項
(1)病史資料,；
(2)病理組織學或骨髓細胞學或可靠的腫瘤標志確診報告；
(3)近期治療的指征須有下列之一：
處于腫瘤切除后3年內(nèi),；一年內(nèi)進行了放,、化療的；惡性腫瘤術(shù)后3年以上或近一年內(nèi)未作放,、化療的,，須有最新影像學或病理學報告證明有復發(fā)、轉(zhuǎn)移,。
二,、治療原則
加強對新增基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌病種的管理，做到應治必治,、合理用藥；醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的診療項目為：
1．肺移植
抗排異藥物血藥濃度檢測,、血常規(guī),、肝功、腎功,、胸片,、胸部CT,、肺功能、氣管鏡,。
2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡
血常規(guī),、尿常規(guī)、血沉,、自身免疫病的實驗室檢查（抗ds—DNA抗體陽性,、抗Sm抗體陽性、抗磷脂抗體陽性,、抗心磷脂抗體等）,、免疫功能測定（總補體、C3,、C4等）,、腎活檢、頭CT,、超聲心動圖,。
3．再生障礙性貧血
血常規(guī)、骨髓檢查,、骨髓組織病理學檢查,。
4．支氣管哮喘
血常規(guī)、胸部X線檢查,、肺功能,。
5．惡性腫瘤
腫瘤部位內(nèi)窺鏡檢查、B超,、CT,；腫瘤五項；肝癌肝功,、甲胎蛋白（AFP）;腎腫瘤腎功,；胰腺腫瘤淀粉酶；白血病血常規(guī),、骨穿,、骨髓象;其他惡性腫瘤的腫瘤部位門診必需檢查項目。
三,、年度最高支付限額
1．肺移植：6.5萬元,；
2．系統(tǒng)性紅斑狼瘡：8000元；
3．再生障礙性貧血：4000元,；
4．支氣管哮喘：2000元,；
5．惡性腫瘤（提高免疫力治療及檢查）：4000元。
為了切實保障參保人員的基本醫(yī)療需求,，減輕個人門診醫(yī)療費負擔，經(jīng)研究決定,，適當增加部分門診統(tǒng)籌治療的疾病病種,。有關(guān)事宜通知如下：
一、將肺移植后抗排異治療納入吉林市城鎮(zhèn)職工,、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診重大疾病管理范圍,；
二,、將系統(tǒng)性紅斑狼瘡納入吉林市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理范圍,；
三,、將再生障礙性貧血、支氣管哮喘納入吉林市城鎮(zhèn)職工,、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診慢性疾病管理范圍,；
四、將惡性腫瘤（提高免疫力治療及相應檢查）納入吉林市城鎮(zhèn)居民門診慢性疾病管理范圍,。
五,、以上新增病種的門診治療均在市內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)進行。具體管理辦法和支付比例按照城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的相關(guān)管理規(guī)定執(zhí)行,。
本通知自2014年5月1日起執(zhí)行,。
附件：新增門診治療病種的準入標準、治療原則及年度最高支付限額
吉林市人力資源和社會保障局
2014年4月21日
附件：
新增門診治療病種的準入標準,、
治療原則及年度最高支付限額
一,、準入標準治療原則及年度最高支付限額
辦理門診統(tǒng)籌病種需提供二級甲等以上醫(yī)療機構(gòu)住院病史資料。
1．肺移植后抗排異治療
須同時具備以下兩項：
⑴病史資料,；
⑵肺移植住院證明,。
2．系統(tǒng)性紅斑狼瘡
符合美國風濕病學會1997年SLE分類標準，有1個或1個以上臟器損害的中,、重度病人,。
SLE分類標準：
⑴頰部紅斑；
⑵盤狀紅斑,；
⑶光過敏,；
⑷口腔潰瘍；
⑸非侵蝕性關(guān)節(jié)炎,；
⑹漿膜炎,、胸膜炎或心包炎；
⑺蛋白尿（＞0.5g／24h）或尿細胞管型,；
⑻癲癇發(fā)作或精神?。?br /> ⑼溶血性貧血或白細胞減少或淋巴細胞減少或血小板減少,；
⑽抗ds—DNA抗體陽性,，或抗Sm抗體陽性，或抗磷脂抗體陽性（包括抗心磷脂抗體,、或狼瘡抗凝物,、或至少持續(xù)6個月梅毒血清試驗假陽性三者中具備一項陽性）；
⑾熒光抗核抗體陽性,。符合上述標準中的4項或4項以上方可診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡,。
3.再生障礙性貧血
同時具備以下三項
⑴全血細胞減少,，網(wǎng)織紅細胞百分數(shù)＜0.005，淋巴細胞比例增高,；
⑵骨髓多部位增生減低,，造血細胞減少，非造血細胞比例增高,，骨髓小?？仗摚?br /> ⑶骨髓活檢可見造血組織均勻減少,。
4．支氣管哮喘
⑴癥狀：反復發(fā)作性喘息,、咳嗽、呼吸困難,、胸悶,；
⑵體征：緩解期查體可無陽性體征，發(fā)作時兩肺聞及哮鳴音,；肺部感染可聞及濕性啰音,。持續(xù)嚴重發(fā)作可有紫紺，甚至呼吸循環(huán)衰竭,；
⑶癥狀不典型（如無明顯喘息或體征）應至少具備以下一項試驗陽性. <1>支氣管擴張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEVI）增加15%以上,，且FEVI增加絕對值＞200mI]；<2>最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%,。
5．惡性腫瘤（提高免疫力治療及相應檢查）
同時具備以下三項
(1)病史資料,；
(2)病理組織學或骨髓細胞學或可靠的腫瘤標志確診報告；
(3)近期治療的指征須有下列之一：
處于腫瘤切除后3年內(nèi),；一年內(nèi)進行了放,、化療的；惡性腫瘤術(shù)后3年以上或近一年內(nèi)未作放,、化療的,，須有最新影像學或病理學報告證明有復發(fā)、轉(zhuǎn)移,。
二,、治療原則
加強對新增基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌病種的管理，做到應治必治,、合理用藥；醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的診療項目為：
1．肺移植
抗排異藥物血藥濃度檢測,、血常規(guī),、肝功、腎功,、胸片,、胸部CT,、肺功能、氣管鏡,。
2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡
血常規(guī),、尿常規(guī)、血沉,、自身免疫病的實驗室檢查（抗ds—DNA抗體陽性,、抗Sm抗體陽性、抗磷脂抗體陽性,、抗心磷脂抗體等）,、免疫功能測定（總補體、C3,、C4等）,、腎活檢、頭CT,、超聲心動圖,。
3．再生障礙性貧血
血常規(guī)、骨髓檢查,、骨髓組織病理學檢查,。
4．支氣管哮喘
血常規(guī)、胸部X線檢查,、肺功能,。
5．惡性腫瘤
腫瘤部位內(nèi)窺鏡檢查、B超,、CT,；腫瘤五項；肝癌肝功,、甲胎蛋白（AFP）;腎腫瘤腎功,；胰腺腫瘤淀粉酶；白血病血常規(guī),、骨穿,、骨髓象;其他惡性腫瘤的腫瘤部位門診必需檢查項目。
三,、年度最高支付限額
1．肺移植：6.5萬元,；
2．系統(tǒng)性紅斑狼瘡：8000元；
3．再生障礙性貧血：4000元,；
4．支氣管哮喘：2000元,；
5．惡性腫瘤（提高免疫力治療及檢查）：4000元。
儀
器
設(shè)
備
器
設(shè)
備
醫(yī)
院
環(huán)
境
院
環(huán)
境
