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    根據(jù)《吉林省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省人力資源和社會(huì)保障廳等部門關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)社區(qū)門診統(tǒng)籌試點(diǎn)意見的通知》（吉政辦發(fā)[2009]80號(hào)）,、省人力資源和社會(huì)保障廳     《關(guān)于全面開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌的通知》（吉人社辦字[2011]204號(hào)）精神,，為切實(shí)減輕參保居民的門診醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān),，提高醫(yī)療保障水平,，決定在全市開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌工作,。結(jié)合我市實(shí)際,，制定試行辦法如下：
    一,、適用范圍和門診統(tǒng)籌病種
    本辦法適用于全市參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員（包括學(xué)生,、兒童）,。
    將以下14個(gè)病種納入居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌支付范圍：
    1.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）門診治療慢性疾病病種
    （1）糖尿?。?）冠心病（3）風(fēng)濕性心臟?。?）肺心?。?）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（6）腦血管疾病
    2.專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療慢性疾病病種
    （1）精神病（分裂癥,、強(qiáng)迫癥及情感性精神病須為原發(fā)性）（2）肺結(jié)核（3）慢性病毒性肝炎
    3.門診治療特殊疾病病種
    （1）丙型肝炎（抗病毒治療）（2）血友病
    4.門診治療重大疾病病種
    （1）惡性腫瘤（放,、化療） （2）尿毒癥（透析治療）（3）器官移植（限肝、腎,、骨髓,、心臟移植）后抗排異治療
    二、門診統(tǒng)籌資金
    門診統(tǒng)籌基金主要用于保障參保居民門診慢性疾病和?？萍膊〉幕踞t(yī)療保險(xiǎn)支出,。即由居民繳費(fèi)中按每人每年80元標(biāo)準(zhǔn)提取（包括未成年人）,建立門診統(tǒng)籌基金,。
    三,、居民門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)最高支付限額
    1.門診慢性疾病、?？萍膊∧甓柔t(yī)療費(fèi)限額
    （1）糖尿?。?000元
    （2）肺心病：2500元
    （3）冠心?。?500元
    （4）風(fēng)濕性心臟?。?000元
    （5）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：2000元
    （6）腦血管疾病：3500元
    （7）精神?。?000元
    （8）肺結(jié)核：4000元
    （9）慢性病毒性肝炎：4000元
    三種（含）以下慢性疾病年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)最高支付限額為4000元,，四種（含）以上慢性疾病年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)最高支付限額為5000元。
    2.特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)最高支付限額
    對(duì)于丙型肝炎門診抗病毒治療的參保居民,，統(tǒng)籌基金支付期限為48周。支付期限內(nèi)醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)為每人每月3000元,。
    年度內(nèi)血友病門診治療醫(yī)療費(fèi)的最高支付限額為8000元,。
    3.重大疾病門診醫(yī)療費(fèi)最高支付限額
    成年人為每人每年6.5萬元，學(xué)生兒童為每人每年8萬元,。
    慢性病門診醫(yī)療費(fèi)與本人年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi),、規(guī)定的特殊疾病及重大疾病的門診醫(yī)療費(fèi)累計(jì)計(jì)算，超出年度最高支付限額的醫(yī)療費(fèi),，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付,。
    四、居民門診統(tǒng)籌起付線標(biāo)準(zhǔn),，統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)比例
    居民門診年度內(nèi)統(tǒng)籌基金起付線標(biāo)準(zhǔn)（不分醫(yī)院等級(jí)）統(tǒng)一為300元,，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下,，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同負(fù)擔(dān),。其中：統(tǒng)籌基金支付55%，個(gè)人負(fù)擔(dān)45%,。
    居民門診統(tǒng)籌執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄,，將一般診療費(fèi)納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍,，按規(guī)定比例予以支付，對(duì)在非居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付,。
    五,、就醫(yī)管理和付費(fèi)機(jī)制
    居民門診統(tǒng)籌采取“雙簽約”的就醫(yī)及協(xié)議管理方式。根據(jù)自身門診醫(yī)療需求,，一個(gè)年度內(nèi)參保居民（含學(xué)生,、兒童）選擇一家門診統(tǒng)籌社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、大學(xué)校醫(yī)院）或?qū),？漆t(yī)院,，為本人門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門與基層門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和?？漆t(yī)院簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議,，明確經(jīng)辦部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任，保障參保居民基本醫(yī)療權(quán)益,。實(shí)行按人頭付費(fèi)為主的付費(fèi)方式,，采取總量控制、定額包干的管理方式,。在起步試行階段可采取按項(xiàng)目付費(fèi)方式試運(yùn)行,，待條件成熟后確定包干額度，由醫(yī)保經(jīng)辦部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議確定年度包干標(biāo)準(zhǔn),。
    建立雙向轉(zhuǎn)診的就醫(yī)管理機(jī)制,。居民醫(yī)保門診治療在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)院,。一般慢性疾病確診在指定的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，專科慢性疾病確診在指定的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu),。一般慢性疾病確診后由三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出治療方案，慢性病患者持治療方案到所在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、大學(xué)校醫(yī)院）進(jìn)行慢性病治療。慢性病治療中需調(diào)整治療方案時(shí),，由基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)診意見到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),，門診發(fā)生的檢查費(fèi)用可列支門診統(tǒng)籌支出。治療方案調(diào)整后,，由三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)回基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診治療,。
    成立居民門診統(tǒng)籌工作領(lǐng)導(dǎo)小組，成員為市人社局、衛(wèi)生局,、財(cái)政局等有關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門工作人員,，下設(shè)辦公室。領(lǐng)導(dǎo)小組是實(shí)行居民門診統(tǒng)籌的組織領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu),，主要職能是負(fù)責(zé)編制全市城鎮(zhèn)居民定點(diǎn)醫(yī)療規(guī)劃,；確定居民門診統(tǒng)籌的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用總額控制標(biāo)準(zhǔn),；監(jiān)督各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議履行情況,；匯總分析全市居民門診醫(yī)療保障和費(fèi)用支出情況，及時(shí)進(jìn)行政策調(diào)整,；組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)談判,，建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制；控制醫(yī)療服務(wù)成本,，創(chuàng)造條件并通過積極探索招投標(biāo)等形式來發(fā)揮團(tuán)購優(yōu)勢(shì),，降低醫(yī)療費(fèi)用。
    居民門診統(tǒng)籌的具體經(jīng)辦和服務(wù)要實(shí)行協(xié)議管理,。應(yīng)將門診統(tǒng)籌政策要求,、管理措施、服務(wù)內(nèi)容和質(zhì)量,、費(fèi)用結(jié)算方式,、考核辦法、獎(jiǎng)懲機(jī)制等細(xì)化到定點(diǎn)協(xié)議中,，建立健全居民門診統(tǒng)籌診療服務(wù)規(guī)范和考核指標(biāo),，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管。
    六,、居民門診統(tǒng)籌疾病的審批辦法和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
    參保居民的慢性病,、特殊疾病及重大疾病的確診和審核由市區(qū)內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行,，同時(shí)由這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)按吉林省基本藥物目錄確定慢性病的診療方案。確診和審核醫(yī)院由市人力資源和社會(huì)保障行政部門在全市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)中篩選確定,。
    參保居民辦理慢性疾病、特殊疾病,、重大疾病的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)與職工醫(yī)保規(guī)定相同,，具體參照《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診醫(yī)療和慢性疾病、重大疾病管理有關(guān)規(guī)定的通知》（吉市勞社聯(lián)發(fā)[2005]14號(hào)）和《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)丙型肝炎門診抗病毒治療試點(diǎn)的通知》（吉市人社聯(lián)發(fā)[2011]20號(hào)）,、《關(guān)于開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)血友病門診治療試點(diǎn)的通知》（吉市人社聯(lián)發(fā)[2011]28號(hào)）文件執(zhí)行,。
    七、居民門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
    居民門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單見附件,。
    本通知自2013年7月1日起試行,，由吉林市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。