耳鼻咽喉科
| 兒科
| 肛腸科
| 骨科
| 神經(jīng)外科
| 婦產(chǎn)科
| 骨傷科
| 風濕科
| 康復(fù)科
| 肝膽脾胃病科（消化內(nèi)鏡中心）
| 腦病科
| 心血管內(nèi)科
| 皮膚科
| 治未病中心
您當前的位置：吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 >>
醫(yī)療特色
聯(lián)系方式
【骨科】股骨頭壞死的早期診斷和治療
閱讀:267 發(fā)布時間：2014-01-18 11:04:40
一. 目前現(xiàn)狀
在骨科領(lǐng)域,，股骨頭壞死是最為廣大普通百姓所熟知的疾病之一。歸納其原因,，當然與疾病本身的特點有關(guān),，如：①股骨頭壞死是一種進展性疾病，如果不加治療，最終會導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)完全破壞，嚴重影響患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，使其失去工作能力,，甚至無法自理；據(jù)研究,，未經(jīng)治療的的股骨頭壞死約80%在4年內(nèi)會出現(xiàn)股骨頭的塌陷,，而一旦塌陷則不可避免的出現(xiàn)嚴重的骨關(guān)節(jié)炎，使患者的髖關(guān)節(jié)功能不同程度的受限,，約50%最終需要做人工關(guān)節(jié)置換術(shù)而恢復(fù)關(guān)節(jié)功能,。②由于股骨頭壞死發(fā)病年齡通常很年輕，一般在20—50歲之間,，平均38歲,，正值年富力強，病人都為家庭的主要勞動力和支柱,，因而這種疾病對病人,、家庭和社會都會產(chǎn)生巨大的影響。③目前股骨頭壞死還沒有理想有效的治療方法,，而關(guān)節(jié)置換由于有使用壽命的問題,，不太被這一類年輕病人所接受。正因為上述原因,，股骨頭壞死才會引起人們的普遍重視,。
股骨頭壞死引起人們?nèi)绱酥匾暿呛檬拢欣诩膊〉脑缙谠\斷和早期治療,。但是我們發(fā)現(xiàn)現(xiàn)在有一種對股骨頭壞死過度恐懼的現(xiàn)象,。很多病人和家庭一聽到股骨頭壞死的診斷，就會產(chǎn)生天塌下來的感覺,。許多門診病人聽說股骨頭壞死了,，立即覺得生活好像無法進行下去了一樣,。由于恐懼,，許多病人四處求醫(yī)，不相信正規(guī)醫(yī)院醫(yī)生的治療建議,，抱著死馬當活馬醫(yī)的心態(tài),，不加選擇地嘗試各種治療方法，尤其是一些宣傳的神乎其神的方法,，不但延誤疾病的正確治療,，還導(dǎo)致一些不該發(fā)生的結(jié)果,，如花費增加，錯誤用藥,，病程延誤等,。
二.診斷和鑒別診斷
診斷
國際通用的ARCO分期體系將股骨頭壞死分為0-Ⅳ期，在ARCO分期Ⅱ期之前能夠早期作出正確診斷極其重要,，一則容易漏診,，二則發(fā)現(xiàn)異常也缺乏自信做出正確診斷，而讓患者繼續(xù)觀察,；而一旦超過Ⅱ期,，進入Ⅲ期，股骨頭已經(jīng)出現(xiàn)塌陷,，失去最佳治療時機,，之后做出的診斷和任何保守治療均意義不大，患者勢必走向多次人工關(guān)節(jié)置換之路,。
鑒別診斷
1.中,、晚期骨關(guān)節(jié)炎：當關(guān)節(jié)間隙輕度變窄，出現(xiàn)軟骨下囊性變時可能會混淆,，但其CT 表現(xiàn)為硬化并有囊變,，MRI 改變以低信號為主，可據(jù)此鑒別,。
2.髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎：股骨頭包裹不全,，髖臼線在股骨頭外上部，關(guān)節(jié)間隙變窄,、消失,，骨硬化、囊變,，髖臼對應(yīng)區(qū)出現(xiàn)類似改變,，與ONFH 容易鑒別
3.強直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)：
4.類風濕關(guān)節(jié)炎：多見于女性,，股骨頭保持圓形,，但關(guān)節(jié)間隙變窄,、消失。常見股骨頭關(guān)節(jié)面及髖臼骨侵蝕,，鑒別不難,。
三.股骨頭壞死的治療
股骨頭壞死的治療原則是，早期,、正確,、正規(guī)、全程,。在早期診斷的基礎(chǔ)上,，掌握正確的治療原則，針對各期采用相應(yīng)方法,，才能獲得最佳療效,，有效預(yù)防或延緩股骨頭的塌陷變形，推遲進行關(guān)節(jié)置換的時間,。
（一）.既往認為股骨頭壞死發(fā)生在激素使用后1-1.5年,，實際上此時患者已有臨床癥狀，采用X光片或CT掃描已經(jīng)可以顯示,，可是最新研究提示,，骨壞死可早在用藥后1-6個月即可出現(xiàn)，但此時X光片或CT掃描是不能顯示的,，故臨床意義不大,。因此，對于臨床癥狀明顯的高?；颊?span lang="EN-US">(髖關(guān)節(jié)外傷,、激素治療、酗酒)應(yīng)行MRI檢查,，可比X線平片提早約1年發(fā)現(xiàn)病變,，有利于早期治療，CT的明確影像表現(xiàn)也要晚于MRI表現(xiàn)數(shù)周乃至數(shù)月,。對于激素應(yīng)用者應(yīng)在用藥后3個月內(nèi)拍攝MRI均可確診,，必要時隔3-6月再復(fù)查一次。一旦發(fā)現(xiàn)壞死．及時辨證給予中藥治療,，最大化地利用塌陷前的黃金機會促進壞死修復(fù)．以期避免塌陷發(fā)生,，最終獲得完全治愈。此為有效地早期治療提供了極好的機會,。
（二）股骨頭壞死的早期診斷應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)和各項輔助檢查綜合考慮,。在股骨頭壞死早期，得出股骨頭缺血性壞死的診斷有時比較困難,，遇到疑似股骨頭壞死的患者,，應(yīng)盡可能在MRI和骨掃描上得出確診或排除的結(jié)果。同時,，在臨床上還要仔細地與其他疾病(如創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,，先天性髖臼發(fā)育不良伴骨關(guān)節(jié)炎等)進行鑒別，以避免誤診和漏診,。早期診斷是決定所采取的治療措施的關(guān)鍵因素,，必須加以重視。
（三）各種治療手段的療效評價
激素性股骨頭壞死是臨床難治疾病,，具有起病短,、進展快、易塌陷,、預(yù)后差的特點,。激素所致的股骨頭壞死修復(fù)比較困難，預(yù)后較差,，且該類患者常需長期服用激素,，甚至不能停用，隨著疾病發(fā)展最終導(dǎo)致患者髖關(guān)節(jié)功能喪失而致殘,，嚴重威脅人民健康,，直接影響患者的生存質(zhì)量，給患者和社會都帶來巨大的經(jīng)濟和精神壓力,?？紤]到許多疾病如膠原疾病、皮膚疾病,、代謝性疾病,、內(nèi)分泌紊亂及抗排異反應(yīng)等，需用大量激素以及醫(yī)學(xué)已進人器官移植時期,，激素性股骨頭壞死的發(fā)病率會呈現(xiàn)逐年升高的趨勢,，制定安全有效的防治措施是當前骨科學(xué)界面臨的緊迫任務(wù)，已引起廣大醫(yī)務(wù)工作者和科學(xué)家的極大關(guān)注,。主要分為非手術(shù)治療,、姑息性手術(shù)治療和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)3類。
1. 非手術(shù)治療 一般療效較差,，主要用于止痛或輔助治療,。具體治療方法包括中西藥物口服外敷藥浴、針灸,、高壓氧,、介入治療等。
①西藥：阿侖膦酸鈉(福善美)是一種人工合成的化合物,，它能穩(wěn)定地結(jié)合于骨小梁表面,，阻止破骨細胞的骨溶解作用,，還能抑制破骨細胞的移動和成熟過程，減少成骨細胞的凋亡,，因此被廣泛用于治療骨質(zhì)疏松,、腫瘤性骨溶解和Paget’s病。針對骨壞死的治療作用近來受到重視,，一些研究表明阿侖膦酸鈉對股骨頭壞死具有～定的作用,。
②中醫(yī)中藥治療股骨頭缺血性壞死的方劑眾多，可以運用在股骨頭缺血性壞死的各個時期,，但主要在成人股骨頭缺血性壞死的早期運用比較廣泛,，對中藥治療股骨頭缺血性壞死早期對股骨頭血供的改善作用明顯，療效得到一致的公認;在中期和后期以手術(shù)為主,、中藥治療為輔,。早期以活血化瘀,促進血液循環(huán);中期祛風除濕，散寒濕通經(jīng)絡(luò);晚期祛除寒濕,，溫通經(jīng)絡(luò),，強筋壯骨的湯藥。在各個時期可用中藥外敷,，在股骨頭周圍,、腰骶椎部大面積外敷自制的藥膏，以松懈局部肌群,，改善壞死組織周圍的血運狀況,。中藥能夠使局部經(jīng)脈血氣功能得以恢復(fù)，具有促進血管生長,、修復(fù)和再生,。促進骨誘導(dǎo)、加速成骨,，改善微循環(huán)的作用,。中藥熏洗是祖國醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)的外治法。其作用機理主要通過藥物熏洗皮膚,，滲透肌體深層組織直達病灶,，在病變部位達到高藥物濃度，促進血液循環(huán),，擴張血管,，使血管壁通透性增強，改善局部組織的供氧狀態(tài),，改善微循環(huán);并能提高白細胞和網(wǎng)狀細胞的吞噬能力,，增強機體的免疫力和抗炎鎮(zhèn)痛力，從而解除臨床疼痛、腫脹等急性期癥狀,。中藥治療主要缺點是局部的血藥濃度低,，難以在病變部位形成血藥濃度優(yōu)勢。隨著醫(yī)療水平的提高,，已能夠?qū)晒穷^缺血性壞死的治療盡早做出診斷,，在塌陷前預(yù)測預(yù)后和選擇有效的方法以防止疾病進展到疼痛性關(guān)節(jié)炎階段,。在治療方法選擇上缺乏相對獨立性,，缺乏針對本病治療的指導(dǎo)原則，這就需要探討治療上的中西醫(yī)結(jié)合,?；蛟S通過西醫(yī)的手段，創(chuàng)造有利于股骨頭壞死組織修復(fù)的局部環(huán)境,，再加上中醫(yī)藥的促進作用,，能達到事半功倍的效果。目前已經(jīng)有學(xué)者在進行這方面的探索,，在微創(chuàng)和中醫(yī)治療相結(jié)合上取得了初步的成果,，但還需要更進一步的研究。中醫(yī)藥應(yīng)該從辨病與辨證,、精選藥物,、拓寬給藥途徑及縮短治療周期上下功夫。
③針灸治療報道雖少卻不失為一種經(jīng)濟,、簡便,、療效顯著的治療方法。其他還有中藥外敷,、推拿等方法,。
④高壓氧治療股骨頭壞死的機制在于：高壓氧下人體內(nèi)血氧顯著增加，同時提高了血氧張力．同時還提高氧彌散速率,，增加血氧有效彌散范圍,，從而使股骨頭局部的氧含量罹著增加。高壓氧有利于受損的血小板結(jié)構(gòu)及功能恢復(fù),，許多報道都證實高壓氧治療能促進新生毛細血管的生成,，加速了側(cè)支循環(huán)的建立。增加成骨細胞,、破骨細胞等的增殖,。從而加速壞死骨組織的修復(fù)。但治療的遠期療效,、治療機制,、合理有效方案的篩選等有待于進一步深入研究。
⑤介入治療 大量的臨床實踐也證明，作為目前仍沒有滿意治療方法的股骨頭壞死,，采用介入治療,，在緩解臨床的癥狀、延緩病程的進展,、延長自身股骨頭的使用壽命等方面,，均有其重要的作用，其作用機制在于通過局部直接給藥,，保證了病變部位血管內(nèi)的藥物濃度,，達到溶解血栓，解除血管痙攣,，增加動脈灌注,，促進有效循環(huán)血量，從而改善壞死股骨頭的血運,，創(chuàng)造了有利于新生骨生成修復(fù)骨壞死的微環(huán)境,。
2.姑息性手術(shù)治療
①髓芯減壓術(shù) (core decom—pression，CD),，CD是基于ONFH髓內(nèi)壓增高為病理基礎(chǔ)設(shè)計的一種手術(shù)方式,，主要目的是減輕股骨頭頸內(nèi)高壓，改善血液循環(huán),，為股骨頭內(nèi)再血管化,、再骨化創(chuàng)造條件。CD的主要作用在于阻斷這一惡性循環(huán),。其機制為：①通過鉆開骨皮質(zhì),，使密閉的骨壞死腔開放，以降低骨內(nèi)壓,，增加靜脈回流,，改善骨內(nèi)微循環(huán)，阻止病情進一步發(fā)展,。②CD鉆孔可刺激髓腔內(nèi)新生血管形成,，并與髓腔外血供豐富的轉(zhuǎn)子間區(qū)的血管相交通，改善股骨頭的血供,。③壞死組織可經(jīng)減壓隧道排出,，或被新生骨組織替代，從而恢復(fù)骨的活性,，重塑骨的結(jié)構(gòu),。④可減輕骨髓水腫，降低髓腔內(nèi)壓,，解除供應(yīng)股骨頭的營養(yǎng)動脈痙攣,，改善股骨頭的血運,。分析CD的成本、效益后認為,，若CD可緩解患者疼痛,、推遲需要髖關(guān)節(jié)置換時間5年或更久，對于年輕患者是極具成本效益的選擇,。
②髓芯減壓術(shù)+單純骨移植術(shù),，既清除了壞死骨又減輕了骨內(nèi)壓，同時又提供了有限的機械支撐,。
雖然髓芯減壓加單純骨移植取得較好的療效,，但是其所植入的骨質(zhì)無血運，一般認為無血運的自體移植骨內(nèi)只有極少數(shù)靠近受區(qū)的骨小梁或骨皮質(zhì)表面能從受區(qū)獲得營養(yǎng)而成活,，絕大部分骨質(zhì)將發(fā)生壞死,。
③鉭棒置入術(shù) 單純的髓芯減壓術(shù)可為股骨頭充分減壓,，但缺乏軟骨下支撐,，腓骨移植術(shù)增加了移植相關(guān)疾病的發(fā)病率，且有出現(xiàn)并發(fā)癥的可能,。因此,，研究者開始尋找具有骨干相似特性的其他材料來替代腓骨，以避免移植相關(guān)疾病與并發(fā)癥的發(fā)生,，最終選擇了鉭金屬,，并研制出鉭棒。鉭棒支撐原理在于其充分的支撐,，減少了周圍骨組織的應(yīng)力,，從而防止塌陷，并為骨組織的修復(fù)提供條件?，F(xiàn)已證明在股骨頭壞死過程中,，股骨頭負重區(qū)軟骨下骨的力學(xué)性能降低，隨著應(yīng)力的增大,，軟骨下板斷裂,，最終導(dǎo)致塌陷。因此,，在股骨頭壞死早期未發(fā)生塌陷時,，為負重區(qū)軟骨下骨提供穩(wěn)定的支撐力能夠預(yù)防股骨頭塌陷并可能促進其修復(fù)。
④截骨術(shù)治療股骨頭缺血性壞死的原理就是通過截骨改變股骨頭的負重力線,，將壞死區(qū)從負重區(qū)旋轉(zhuǎn)到非負重為其修復(fù)創(chuàng)造條件,。但是也有一些學(xué)者認為截骨術(shù)手術(shù)操作復(fù)雜而且進一步破壞了股骨頭殘存的血運，療效不理想,，況且大大增加以后全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)難度,。
⑤股骨頭表面置換可以作為病損比較大,、患者年齡比較輕，除了人工關(guān)節(jié)置換外無其他好的治療方法的股骨頭缺血性壞死的中間治療,，可以延遲人工關(guān)節(jié)置換的年齡,。認為股骨頭再表面化手術(shù)可以替代股骨頭半球置換、雙極股骨頭置換及全髖關(guān)節(jié)置換,，對青少年特別適合,。
⑥骨髓干細胞植入術(shù) 許多研究已發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死患者的股骨頭頸及股骨近端骨髓干細胞的數(shù)量減少并活性減弱，由于骨髓干細胞活化程度降低,，造成該處成骨能力下降,，使壞死骨在吸收后不能有效修復(fù)而使病變進展，導(dǎo)致股骨頭塌陷,。干細胞的主要特點是結(jié)構(gòu)比較簡單,，是不具有特定機能的原始細胞，能以自我復(fù)制的方式增生,，在一定的條件下能向特定的方向分化,，產(chǎn)生幾個亞系的前體細胞。骨髓間充質(zhì)干細胞,，具有強大的分化潛能和增殖能力,，現(xiàn)在已經(jīng)廣泛應(yīng)用于促進成骨、成軟骨以及治療骨折不愈合和軟骨缺損等組織工程和臨床領(lǐng)域,。對干細胞移植來說另一需要考慮的因素就是年齡,。隨著年齡增大，骨髓中基質(zhì)干細胞的數(shù)量和功能將出現(xiàn)相對不足,。另外隨年齡增長,，骨本身的修復(fù)能力也必然存在下降。
3.手術(shù)治療 對Ⅲ期以后,，即塌陷后期的股骨頭壞死患者的保存股骨頭的治療是當前骨科棘手的問題,。因為隨著病變的進展，股骨頭會出現(xiàn)軟骨下力學(xué)結(jié)構(gòu)的破壞,，導(dǎo)致關(guān)節(jié)塌陷和骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,。一旦軟骨面下力學(xué)結(jié)構(gòu)遭破壞，病變將是不可逆的,，最終只能行全髖置換術(shù),。選擇全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)適應(yīng)證的一個指標是疼痛。股骨頭壞死自然病程中在兩個階段會出現(xiàn)疼痛,。在股骨頭壞死早期由于股骨頭內(nèi)壓力增高,，會出現(xiàn)疼痛，而且疼痛逐漸加重,。此期疼痛通過鉆孔減壓等方法的治療可以明顯緩解,。即使未經(jīng)治療,，當股骨頭發(fā)生塌陷時，疼痛也能明顯緩解,，此時很多病人的髖關(guān)節(jié)會恢復(fù)基本正常的功能,。因此股骨頭壞死早期的疼痛不應(yīng)作為關(guān)節(jié)置換的指征。股骨頭塌陷后再次出現(xiàn)疼痛多是由于骨關(guān)節(jié)炎所致,，此階段的疼痛通常不會緩解且逐漸加重,，如果出現(xiàn)嚴重的夜痛和靜息痛、嚴重影響生活,、藥物治療不能緩解,，則應(yīng)考慮行關(guān)節(jié)置換術(shù)。
選擇關(guān)節(jié)置換的另一個指標是關(guān)節(jié)功能,，股骨頭置換無論是單極股骨頭置換還是雙動股骨頭置換效果均不理想,，由于只有股骨側(cè)被置換而髖臼側(cè)未置換，因此不能有效緩解疼痛,。報告的單極股骨頭置換治療股骨頭壞死3年失敗率為50％～60％,，而雙動股骨頭置換的失敗率也高達44％。因此對股骨頭壞死病人通常不應(yīng)采用股骨頭置換,。由于成人的股骨頭缺血性壞死患者大多數(shù)為青壯年,，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)長期療效欠佳。
儀
器
設(shè)
備
器
設(shè)
備
醫(yī)
院
環(huán)
境
院
環(huán)
境
